Desbridamento

Conheça as opções de desbridamento

Trata-se do ato de remover material necrótico, tecido desvitalizado, crostas, tecido infectado, hiperqueratose, corpos estranhos, fragmentos de ossos, micro-organismos ou qualquer tipo de carga biológica de uma ferida com o objetivo de promover a cicatrização da mesma.
Existem vários tipos de desbridamento, portanto é preciso que o enfermeiro tenha a competência para realizar a escolha ideal, evitando prejudicar o processo de cicatrização e não aumentar o sofrimento do paciente e os custos dos cuidados de saúde (FALABELLA, 2006).

Tipos de desbridamento

O desbridamento pode ser classificado pelo mecanismo de ação, ou seja: instrumental, mecânico, autolítico e químico. O desbridamento instrumental pode ser dividido como instrumental conversador, realizado pelo enfermeiro ou médico com a utilização de pinça, tesoura e bisturi, desde que habilitados para realiza-los e instrumental cirúrgico, realizado pelo médico cirurgião (YAMADA, 2003).

Desbridamento instrumental conservador

Também conhecido como instrumental não cirúrgico, pode ser realizado pelo enfermeiro, de forma gradativa e seletiva com uso de material estéril, técnica asséptica e medidas de biossegurança em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O equipamento para esse desbridamento consiste em material cortante, como bisturi, cureta, tesoura, pinças. É possível associar com outro tipo de desbridamento, bem como enzimático e autolítico.
Visto que o tecido necrótico não tem sensação dolorosa, anestesia local geralmente é desnecessária, portanto o enfermeiro pode realizar a limpeza até a fáscia muscular. Nos casos de lesão extensa ou lesão por pressão categoria 4, o paciente deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico para desbridamento por um cirurgião.
Nos casos de sangramento inesperado, o profissional deverá dispor de material hemostático, por exemplo, alginato de cálcio (COREN-PB, 2019).

Desbridamento enzimático

O desbridamento enzimático atua com ação da enzima quebrando as fibras de colágeno que unem o tecido necrosado ou esfacelado ao leito da ferida (NUTES, 2019).
Quais são os produtos mais comuns para realizar o desbridamento enzimático?
Colagenase, papaína.

Antes de aplicar uma pomada enzimática é importante ter os seguintes cuidados:
 O tecido precisa estar úmido, portanto com exsudação leve ou moderada;
 Não associar com produtos com prata, pois ela inativará a ação enzimática;
 Suspender o uso assim que o tecido de granulação estiver bem aparente e então iniciar desbridamento autolítico;
 Aplicar produto barreira perilesão, pois a colagenase é irritante à pele saudável.

Desbridamento autolítico

Esse tipo de desbridamento tem efeito quimiotáxico para leucócitos, favorece a angiogênese e mantém o meio úmido ideal. As coberturas usadas para esse procedimento podem ser encontradas em forma de gel transparente, amorfo ou placa, já em combinação com alginato pode ser usada para absorver exsudatos em feridas ulcerativas (GAMBA; KOLCHRAIBER, 2016).
Uma opção de cobertura para esse desbridamento é o hidrogel, que tem como característica o alto conteúdo de água ou glicerina, tornando-se pouco aderente ao leito da lesão, tem ação analgésica, faz preenchimento da cavidade, favorece epitelização. Um ponto negativo é o risco de maceração da pele perilesão, não protege da contaminação/infecção e precisa de um curativo secundário caso utilize em forma de gel (NUTES, 2009).

Desbridamento cirúrgico

São procedimentos que evitam amputações, se realizados precocemente, para retirada cirúrgica de tecidos necrosados, de calosidades e tecidos infectados. Por ser invasivo e de alto custo, pode ser indicado em feridas com grandes áreas necrosadas, com infecção, osteomielite, celulite avançada ou sepse (GAMBA; KOLCHRAIBER, 2016).
É uma técnica mais rápida e efetiva, portanto é mais utilizada em paciente com necessidade de intervenção urgente em uma única sessão no centro cirúrgico com o paciente sob anestesia ou sedação (GEOVANINI, 2014).



Desbridamento mecânico

Consiste na aplicação de uma força mecânica diretamente no tecido necrótico a fim de removê-lo, promovendo um meio ideal para a ação das coberturas primárias. Pode ser realizado por meio de fricção com gaze, esponjas ou jatos de água ou soro fisiológico 0,9% que atuaram por meio de abrasão mecânica sobre o tecido da ferida, porém este procedimento pode causar dor, prejudicar o tecido de granulação ou epitelização (COREN-PB, 2019).


O enfermeiro precisa estar habilitado e consciente dos atos que serão praticados e assumidos por ele, respeitando os limites de competência e responsabilidade da profissão para realizar o desbridamento mecânico, enzimático, autolítico e instrumental conservador (COREN-SP, 2009).

Referências

COREN-PB, Conselho regional de enfermagem da Paraíba. Legalidade da atuação do enfermeiro no desbridamento de feridas e queimaduras. Parecer técnico nº 78/2019. Disponível em: <http://www.corenpb.gov.br/wp-content/uploads/2019/09/Untitled_09172019_094035.pdf>

COREN-SP, Conselho regional de enfermagem de São Paulo. Realização de desbridamento pelo enfermeiro. Parecer técnico nº 13/2009. Disponível em: < https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2009_13.pdf>

FALABELLA, AF. Debridement and wound bed preparation. Dermatol Ther. 2006;19 (6):317-325. Disponível em: < https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1529-8019.2006.00090.x>

GAMBA, AG; KOLCHRAIBER, FC. Feridas decorrentes de diabetes mellitus mal controlado.In: GAMBA, AG; KOLCHRAIBER, FC. Feridas prevenção, causas e tratamento. 1. ed. Rio de Janeiro: Santos Ed., 2016. p. 165-166.

GEOVANINI, T. Tratado de feridas e curativos: enfoque multidisciplinar. São Paulo: Rideel, 2014.

NUTES, Núcleo de telessaúde Rio grande do sul. Qual o produto mais indicado para desbridamento em áreas de necrose em úlceras de pressão?. 17 jul 2009 ID: sof-1177. Disponível em: <https://aps.bvs.br/aps/qual-o-produto-mais-indicado-para-desbridamento-em-areas-de-necrose-em-ulceras-de-pressao/>

YAMADA, BFA. O processo de limpeza. In: Jorge SA & Dantas SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu, 2003. p. 45-67.

Destaques da American Heart Association 2015

Vou falar um pouco sobre as principais atualizações feitas nas Diretrizes de 2015 da American Heart Association (AHA).

O atendimento da situação de parada cardiorrespiratória (PCR) é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca e garantir a sobrevida do paciente.

Sinais clínicos da Parada Cardiorrespiratória - PCR

- Ausência de Pulso;
- Inconsciência;
- Apneia ou respiração agônica (gasping).

Segundo DataSUS, no Brasil 35% das mortes são por causas cardiovasculares, resultando em 300 mil óbitos/ano.

Causas de PCR

- Hipóxia;
- Hipercalemia e Hipocalemia;
- Hipovolemia;
- Hipotermia;
- H+ acidose metabólica
- Tamponamento cardíaco;
- Pneumotórax hipertensivo;
- Tromboembolismo pulmonar;
- Trombose de coronária;
- Intoxicação

Uma das alterações propostas pelas Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015 foi à utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma Parada Cardiorrespiratória no ambiente intra-hospitalar (PCRIH) ou Parada Cardiorrespiratória em ambiente extra-hospitalar (PCREH)

RCP aplicada por Socorrista Leigo

Resumo dos principais pontos de alteração:

- Os elos fundamentais da cadeia de sobrevivência de adultos no ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relação a 2010, com ênfase contínua no algorítmo universal simplificado do Suporte Básico de Vida (SBV) para adultos;
- O Algorítmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem ativar o serviço de médico emergência (ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vítima;
- Deu-se mais ênfase à rápida identificação de possível PCR por parte dos atendentes, com disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).
- A sequência recomendada para um único socorristafoi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácica antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C), para reduzir o tempo até a primeira compressão. O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões torácicas seguidas por duas respirações.
- Tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva.
- A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min).
- A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm).
- Pode-se considerar a administração de naloxona por transeuntes, em casos de suspeita de emergências potencialmente fatais associadas a opioides.

Estas alterações têm como objetivo simplificar o treinamento de socorristas leigos e enfatizar a necessidade de aplicar compressões torácicas o quanto antes em vítimas de PCR.


RCP: SBV aplicado por Profissionais de Saúde

Resumo dos principais pontos de alteração:

- Equipes integradas por socorristas bem trinados podem usar uma abordagem coreografada que execute várias etapas e avaliações simultaneamente, em vez do modo sequencial utilizado por socorristas individuais (por exemplo, um socorristas ativa o serviço médico de emergência, enquanto outro começa as compressões torácicas, e um terceiro fornece ventilação ou busca dispositivo bolsa-válvula-máscara para ventilações de resgate, e um quarto busca e prepara o desfibrilador).
- Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade, que utiliza metas de desempenho (com frequência e profundidade de compressão torácica adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva).
- A frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120 por minuto;
- A profundidade das compressões em adultos foi modificada para pelo menos 2 polegadas (5 cm), mas não deve ser superior a 2,4 polegadas (6 cm).
- Para que haja retorno total da parede do tórax após cada compressão, os socorristas devem evitar apoiar-se no tórax entre as compressões.
- Os critérios para minimizar as interrupções são esclarecidos, com a maior meta possível na fração de compressões torácicas, com alvo de pelo menos 60%.
- Em locais onde os sistemas de SME já adotaram conjuntos de procedimentos que envolvem compressões torácicas contínuas, o uso de técnicas de ventilação passíve pode ser considerado parte desse conjunto para vítimas de PCREH.
- Em pacientes com RCP em curso e uma via aérea avançada instalada, recomenda-se uma frequência de ventilação simplificada de 1 respiração a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).

Principais mudanças do ACLS 2015 em relação a sua edição prévia (2010) no âmbito Hospitalar

Vasopressina: Provavelmente a mudança de maior repercussão, a vasopressina foi definitivamente retirada do protocolo do ACLS. O motivo foi por mera simplificação de conduta, visto que a vasopressina não oferece vantagem alguma em relação à adrenalina, nem mesmo em associação. Portanto, não há motivos de mantê-la no protocolo;

Adrenalina precocemente: Outra mudança no protocolo é quanto a recomendação de início precoce de adrenalina, tão logo a droga esteja disponível em pacientes com ritmo não-chocável, a mesma deve ser administrada, visto que estudos demonstraram melhores desfechos na administração precoce da droga;

Ventilação durante RCP: A ventilação com via aérea avançada foi simplificada, recomendando-se a realização de 10 ventilações por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 segundos;

Capnografia: A capnografia, já inclusa em 2010 no protocolo, para monitorização da ressuscitação, agora é recomendada como um sinal prognóstico objetivo para determinação de quando parar a ressuscitação. Em pacientes com via aérea avançada, um ETCO2 de até 10 mmHg na capnografia após 20 minutos de ressuscitação indica baixíssima probabilidade de sucesso, podendo ser levado em consideração para a determinação do fim dos esforços;

RCP com CEC: Embora a evidência ainda seja pequena, já pode ser recomendado o uso de circulação extracorpórea para ressuscitação em pacientes que não responderam à ressuscitação convencional e que possam apresentar algum benefício, como pacientes que aguardam transplante cardíaco;

Antiarrítmicos pós-PCR FV/TVSP: Também carecendo de evidências fortes, o uso de betabloqueadores e lidocaína está indicado após o retorno a circulação espontânea em paradas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;

Benefício do corticoide: Pode parecer contraditório, porém uma nova recomendação (com nível de evidência baixo por estar baseado em apenas um estudo) indica o benefício de se usar a combinação vasopressina 20 U + adrenalina 1 mg a cada 3 minutos, associando no primeiro ciclo uma dose de metilprednisolona 40 mg. Seguindo esta recomendação, deve-se manter hidrocortisona 300 mg/dia por 7 dias após retorno de circulação espontânea.


Referências:
Guidelines 2015. Destaques da American Heart Association 2015. Atualização das Diretrizes de RCP e ACE. 

Resumo de Cálculo de Gotejamento

Resumo do cálculo de gotas e micro gotas

Antes de iniciar cálculos, vamos relembrar alguns detalhes:

1 gota equivale a 3 microgotas

1 ml equivale a 20 gotas

1 ml equivale a 60 microgotas

Abaixo vocês verão uma tabela simplificando os cálculos de gotejamento para tempos superiores a 1h

Prescrição Médica: Uma solução de 500 ml precisa ser infundida EV em 8 horas. Quantas gotas por minuto serão administradas?

Fórmula para administração em horas

  V

T.3

Portanto,

500 = 500 = 20,8 = 21 gotas/min.

8.3      24

*Resultado fracionado em gotejamento pode ser arredondado, se o decimal após a vírgula for maior que 5, deve-se 1 ao número inteiro. Ex.: 41,6 será 42. Já no caso do decimal após a vírgula dor menor que 5 mantemos apenas o número inteiro. Ex.: 41,4 será 41*

Fórmula gotas para administração em menos de 1 hora

V.20

  T

Prescrição Médica: Uma solução de 120 ml deverá ser infundida em 30 minutos EV. Quantas gotas por minuto serão administradas?

120.20 = 2400  = 80 gotas/min

   30          30

Fórmula para gotejamento em micro gotas para infusão em horas

  V

  T

Uma dica, se você calcular a quantidade de gotas por minutos em horas e depois multiplicar por 3, então você terá o resultado em micro gotas.

Exemplo:

O gotejamento de um soro cujo volume é 1080 ml e o tempo de infusão corresponde à 12h será:

1080/12= 90microgotas

Fórmula para micro gotas em menos de minutos

V.60

  T

Prescrição Médica: Uma solução de 120 ml deverá ser infundida em 30 minutos EV. Quantas micro gotas por minuto serão administradas?

120.60 = 7200  = 240 micro gotas/min

   30          30

Você pode transformar as horas em minutos por regra de três. Exemplo, se a solução deverá ser infundida em 18h30 você deverá transformar em minutos.

1h – 60 minutos

18h30min – x minutos

X=60.18,3

X=1098

Portanto 18h30 corresponde a 1098 minutos.

Outra forma de converter é:

Minutos em horas dividimos o valor por 60

Horas em minutos multiplicamos o valor por 60

Exemplo: Transforme 510 minutos em horas.

510/60=8,5h

Referência

Boas práticas cálculo seguro volume 1. Coren SP: São Paulo, 2011.

Pinterest. Disponível em < https://br.pinterest.com/pin/552816923010513071/> Acesso em jun.2020

Acesse também: https://www.sanarsaude.com/blog/colunista-enfermagem-resumo-do-calculo-de-gotas-e-micro-gotas

Ações em RCP pediátrica

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Por que é mais importante realizar compressões na PCR?

Nos primeiros minutos da PCR o teor de oxigênio no sangue é adequado para atender às necessidades de oxigênio do corpo, portanto comprimir é eficaz para distribuir o oxigênio para o coração e cérebro. Entretanto em crianças e bebês com PCR com frequência sofrem insuficiência respiratória ou choque que reduz o teor de oxigênio no sangue bem antes da PCR. Então só compressão não é eficaz é necessário compressão e ventilação para bombear o oxigênio para coração e cérebro durante RCP de alta qualidade.

Por que deixar tórax retornar totalmente?

O retorno do tórax permite que o sangue flua para o coração. O retorno incompleto do tórax diminui o sangue que entra no coração entre as compressões e reduz o fluxo sanguíneo criado pelas compressões torácicas.

Qual profundidade para compressão?

Adultos e adolescentes: pelo menos 5cm.
Crianças: aproximadamente 5cm.
Bebês: aproximadamente 5cm.

Quais métodos para abrir via aérea?

Elevação do queixo e anteriorização da mandíbula.
CUIDADO: Se estender a cabeça do bebê além da posição olfativa (canal auditivo externo no nível da parte superior do ombro) poderá bloquear a via aérea.

Qual relação compressão x ventilação?

Tanto adulto, criança e bebê com 1 socorrista deve ser compressão x ventilação de 30x2.
Para criança e bebê com 1 ou mais socorristas deve ser relação compressão x ventilação de 15x2.

Ações com base na presença ou ausência de respiração normal e pulso

Se vítima estiver respirando normalmente e houver pulso:

Monitore a vítima.

Se a vítima não estiver respirando normalmente, mas houver pulso:

Administrar ventilação de resgate.
Aplicar compressões se o pulso permanecer a 60/min ou menos, com sinais de perfusão inadequada (extremidades frias, diminuição das respostas, pulsos fracos, palidez, pele de aparência descorada, cianose).
Confirmar se serviço médico de emergência foi acionado.
Continuar ventilação de resgate e verificar o pulso a cada 2 minutos. Prepare-se para aplicar RCP de qualidade se não sentir pulso ou frequência cardíaca menor de 60/min com sinais de perfusão deficiente.

Se vítima não estiver respirando normalmente ou apresentar apenas gasping e não tiver pulso:

Se estiver sozinho e a PCR estiver sido repentina e presenciada:
Deixar vítima para acionar serviço médico de emergência do local em que você estiver.
Pegar DEA/DAE e equipamento de emergência. Se houver mais uma pessoa pedir que ela pegue.

Se estiver sozinho e a PCR não tiver sido repentina e nem presenciada:

Iniciar RCP de alta qualidade e administrar por 2 minutos.

Após 2 minutos de RCP, se você estiver sozinho e não puder acionar serviço médico de emergência (não tiver celular), deixe a vítima para acionar o serviço e pegar DEA/DAE e use-o assim que disponível.


**Para ler o guia  com os destaques de 2015 acesse o link abaixo**

Referência

Revisão de SBV e DEA/DAE em crianças e bebês. American academy of pediatrics 2017.
ISBN 978-1-61669-618-4

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Preparar prescrição miligramas em gotas

Pessoal quem nunca se deparou com uma prescrição medicamentosa com a quantidade de miligramas, não sabe quantas gotas devem ser administradas??

Suponhamos que a PM seja 350mg de uma medicação e temos disponível frasco com 200mg/ml.
Quantas gotas devem ser administradas?


Se no frasco tem 200mg em cada 1ml, quantos ml equivale a 350mg?

200mg - 1ml
350mg - x

200.x = 350.1
       x = 350 / 200
       x= 1,75ml

Descobrimos que 1,75ml tem 350mg.

Agora precisamos saber quantas gotas tem nesse 1,75ml. Lembrando que 1ml são 20 gotas.

1ml      - 20 gotas
1,75ml - x
     1.x = 1,75.20
        x = 35/1
        x = 35 gotas.

Então para atender a PM de 350mg deveremos administrar 35 gotas.

Veja também Cálculo de gotejamento

Cálculo de cloreto de potássio

Foi prescrito SF 0,9% 250ml e 3 gramas de cloreto de potássio. No estoque está disponível ampolas de 10ml a 10%.

Quantos ml de cloreto de potássio devo administrar?

Aqui é simples, ele só quer saber quantos ml da ampola deveremos administrar, portanto não vamos realizar cálculo com o SF que está prescrito.

Então temos que saber quantos ml tem em cada ampola de 10ml.

Quando montamos a regra de 3, a primeira linha colocamos o que está prescrito e embaixo o que temos disponível na unidade.

10g - 100ml
 3g  - x

10.x = 3.100
     x = 300 / 10
     x = 30ml

Devemos administrar 30ml, ou seja, 3 ampolas de 10ml a 10% de cloreto de potássio.

Acesse também Cálculo de gotejamento

Antídotos por intoxicação de opiáceos

Alguns antídotos na intoxicação de opióides, acetaminofen e organofosforados.

A atropina atua inibindo a atividade muscarínica da acetilcolina nos sítios neuroefetores parassimpáticos pós-ganglionares, inclusive no músculo liso, glândulas secretoras e Sistema Nervoso
Central. Por isso, é usada no tratamento de intoxicações por inibidores da colinesterase (por exemplo: inseticidas organofosforados), drogas colinérgicas e muscarina.

N-acetilcisteína é indicado como antídoto na intoxicação acidental ou voluntária por acetaminofem
(paracetamol). A N-acetilcisteína é o antídoto específico do paracetamol e age como um doador de grupo sulfidrila, substituindo o glutation hepático e fazendo com que uma menor quantidade do metabólito tóxico seja produzida.

Naloxone é indicado para reversão completa ou parcial da depressão causada por opioide, inclusive depressão respiratória, induzida por ingestão de narcóticos opióides naturais ou sintéticos, apesar do mecanismo de ação ainda não esteja completamente compreendido, evidências in vitro sugere que o produto antagoniza os efeitos dos opioides competindo com os sítios receptores κ e σ no sistema nervoso central.

Flumazenil é uma substância que age no sistema nervoso central. É uma substância que tem efeito
contrário (antagonista) ao dos benzodiazepínicos. Os efeitos hipnóticos (que induzem sono),
sedativos e de inibição psicomotora dos benzodiazepínicos são rapidamente neutralizados após administração intravenosa.